Posted in EMERGENCY CONTRACEPTION

การคุมกำเนิดฉุกเฉินในคนอ้วน

 03/05/2021
การคุมกำเนิดฉุกเฉินในคนอ้วน

                นักวิจัยพบว่าคนอ้วน หรือผู้ที่มีค่าดัชนีมวลกาย (Body mass index; BMI) ตั้งแต่ 30 กิโลกรัม/ตารางเมตรขึ้นไป เมื่อใช้ยาคุมฉุกเฉินชนิดตัวยาลีโวนอร์เจสเทรล (Levonorgestrel; LNG) แล้ว จะมีระดับยาในเลือดน้อยกว่าครึ่งหนึ่ง เมื่อเทียบกับผู้ใช้ที่มีน้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ1, 2, 3

                จึงมีความกังวลว่า การมีน้ำหนักมากหรือเกินเกณฑ์มาตรฐาน อาจลดประสิทธิภาพของยาคุมฉุกเฉิน ทำให้มีความเสี่ยงที่จะล้มเหลวในการป้องกันการตั้งครรภ์ สูงกว่าผู้ที่มีน้ำหนักน้อยกว่าหรือไม่เกินเกณฑ์ และอาจจำเป็นต้องใช้ยาในขนาดที่สูงกว่าปกติอีกเท่าตัว เพื่อให้ได้ระดับยาในเลือดที่ใกล้เคียงกัน4

 

                คณะอนามัยเจริญพันธุ์และสุขภาวะทางเพศ สหราชอาณาจักร (Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare; FSRH) จึงได้แนะนำแนวทางในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน5 และแนวทางคุมกำเนิดสำหรับผู้ที่มีน้ำหนักเกิน-อ้วน6 ไว้ว่า…

            นอกจากการใส่ห่วงอนามัยชนิดหุ้มทองแดง จะเป็นวิธีคุมกำเนิดฉุกเฉินที่มีประสิทธิภาพสูงที่สุดแล้ว ยังไม่ได้รับผลกระทบจากภาวะน้ำหนักเกินอีกด้วย จึงเป็นทางเลือกแรกที่ควรใช้ในการคุมกำเนิดฉุกเฉินสำหรับผู้ที่มีน้ำหนักมากกว่า 70 กิโลกรัม หรือมีค่าดัชนีมวลกายมากกว่า 26 กิโลกรัม/ตารางเมตร

            หากไม่สะดวก อาจเลือกการรับประทานยาคุมฉุกเฉินชนิดตัวยายูริพริสทอล อะซิเตท (Ulipristal acetate; UPA) แทน

            แต่ในกรณีที่ไม่สามารถใส่ห่วงอนามัยชนิดหุ้มทองแดง หรือไม่สามารถรับประทานยูริพริสทอล อะซิเตทได้ ให้รับประทานลีโวนอร์เจสเทรล โดยเพิ่มขนาดเป็นสองเท่า นั่นคือ แทนที่จะรับประทาน 1.5 มิลลิกรัมครั้งเดียวตามปกติ ก็ให้รับประทานในขนาด 3 มิลลิกรัมครั้งเดียวแทน

 

                และแม้ว่าต่อมาจะมีหลักฐานใหม่ที่ชี้ว่า การเพิ่มขนาดลีโวนอร์เจสเทรล เป็น 3 มิลลิกรัม ในผู้ที่มีค่าดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กิโลกรัม/ตารางเมตร หรือมีน้ำหนักมากกว่า 80 กิโลกรัม ที่รับประทานในช่วงที่ไข่กำลังจะตก ไม่ได้ลดความเสี่ยงของการตกไข่ แตกต่างไปจากการใช้ในขนาดปกติเลย

                อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อสรุปในการศึกษาดังกล่าว ถึงการใช้ลีโวนอร์เจสเทรลขนาด 3 มิลลิกรัม ในผู้ที่มีค่าดัชนีมวลกาย 26 – 30 กิโลกรัม/ตารางเมตร ที่รับประทานก่อนระดับฮอร์โมนไข่ตกจะเพิ่มขึ้นสูงสุด (LH surge) ว่ามีประสิทธิภาพแตกต่างจากการใช้ขนาดปกติหรือไม่

                อีกทั้ง จากการนำไปใช้จริงในผู้ที่มีน้ำหนักมากกว่า 70 กิโลกรัม หรือมีค่าดัชนีมวลกายมากกว่า 26 กิโลกรัม/ตารางเมตร ก็สามารถทนได้ดีกับการรับประทานลีโวนอร์เจสเทรล 3 มิลลิกรัมครั้งเดียว และยังไม่พบอันตรายใด ๆ

                FSRH จึงยังคงคำแนะนำไว้ตามแนวทางเดิม ดังที่กล่าวไปข้างต้น14

 

                ซึ่งสอดคล้องกับที่ International Consortium for Emergency Contraception (ICEC) and International Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO) แนะนำการคุมกำเนิดฉุกเฉินสำหรับผู้ที่มีค่าดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 กิโลกรัม/ตารางเมตรขึ้นไป7

 

                อย่างไรก็ตาม แม้จะมีระดับยาในเลือดน้อยกว่าเมื่อเทียบกับผู้ที่มีน้ำหนักปกติ แต่ก็ยังสรุปไม่ได้ว่ายาคุมฉุกเฉินชนิดตัวยาลีโวนอร์เจสเทรล จะไม่สามารถยับยั้งไข่ตก หรือไม่สามารถป้องกันการตั้งครรภ์ ในผู้ที่มีน้ำหนักเกินได้นะคะ

                และเมื่อมีการรวบรวมข้อมูลจากหลายการศึกษามาวิเคราะห์ ก็พบว่า อัตราล้มเหลวในการป้องกันการตั้งครรภ์ มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ กับการใช้ที่ล่าช้ากว่า 48 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์ และการใช้ในช่วงที่คาดว่าจะมีไข่ตกหรือมีไข่ตกไปแล้ว

                ซึ่งหากตัดปัจจัยดังกล่าวออกไป การใช้ยาคุมฉุกเฉินชนิดตัวยาลีโวนอร์เจสเทรลในขนาดปกติ ไม่ว่าจะในกลุ่มที่มีน้ำหนักเกินหรือตามเกณฑ์ ก็พบอัตราการตั้งครรภ์ได้น้อยไม่แตกต่างกันค่ะ8, 9

 

                ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค สหรัฐอเมริกา (Centers for Disease Control and Prevention; CDC), องค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO), สมาคมกุมารแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา (American Academy of Pediatrics; AAP) และสมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา (American College of Obstetricians and Gynecologists; ACOG) ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการคุมกำเนิดฉุกเฉินในคนอ้วนหรือผู้ที่มีน้ำหนักเกินเกณฑ์ว่า…

                การใส่ห่วงอนามัยชนิดหุ้มทองแดงเป็นทางเลือกที่เหมาะสมที่สุด แต่หากไม่สามารถทำได้ ก็จำเป็นจะต้องรับประทานยาคุมฉุกเฉินเพื่อลดความเสี่ยงของการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์10 – 13

            โดยควรพิจารณาการใช้ยาคุมฉุกเฉินชนิดตัวยายูริพริสทอล อะซิเตท ซึ่งเป็นทางเลือกที่ดีกว่าก่อน หากไม่มี จึงค่อยพิจารณาการใช้ยาคุมฉุกเฉินชนิดตัวยาลีโวนอร์เจสเทรล10, 13

                ซึ่ง CDC และ WHO แนะนำในกรณีที่ค่าดัชนีมวลกายมีค่าตั้งแต่ 30 กิโลกรัม/ตารางเมตรขึ้นไป ส่วน AAP และ ACOG แนะนำให้เริ่มพิจารณาในกลุ่มผู้ที่มีน้ำหนักเกิน (BMI 25 – 25.9 kg/m2) ได้เลย

                แต่ในคำแนะนำดังกล่าว ไม่ได้ระบุให้เพิ่มขนาดของยาคุมฉุกเฉินชนิดลีโวนอร์เจสเทรลเป็นสองเท่า เหมือนอย่างแนวทางของ FSRH หรือ ICEC & FIGO

               

 

                ส่วนในประเทศไทย เนื่องจากไม่มีการใช้ยาคุมฉุกเฉินชนิดตัวยายูริพริสทอล อะซิเตท ดังนั้น ผู้ที่มีค่าดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 กิโลกรัม/ตารางเมตร หากมีความจำเป็นที่จะต้องคุมกำเนิดฉุกเฉิน ควรปรึกษาสูตินรีแพทย์เพื่อพิจารณาการใส่ห่วงอนามัยชนิดหุ้มทองแดงภายใน 120 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์นะคะ

                แต่ถ้าไม่สามารถทำได้ ก็ควรรับประทานยาคุมฉุกเฉินชนิดตัวยาลีโวนอร์เจสเทรลทันที หรือเร็วที่สุดที่ทำได้ ภายใน 120 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์ โดยให้รับประทานแบบครบขนาดในครั้งเดียวได้เลย

                และเนื่องจากบ้านเรามักอ้างอิงแนวทางขององค์การอนามัยโลก หรือจากทางสหรัฐอเมริกา (ซึ่งในกรณีนี้ก็ให้ความเห็นที่สอดคล้องกัน) โดยทั่วไปจึงแนะนำให้ใช้ในขนาดปกติแม้จะมีน้ำหนักมากค่ะ

 

 

…ปรับปรุงล่าสุด 1 พฤษภาคม 2566…

 

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Edelman, A. B., Cherala, G., Blue, S. W., Erikson, D. W., & Jensen, J. T. (2016). Impact of obesity on the pharmacokinetics of levonorgestrel-based emergency contraception: single and double dosing. Contraception, 94(1), 52–57.
  2. Praditpan, P., Hamouie, A., Basaraba, C. N., Nandakumar, R., Cremers, S., Davis, A. R., & Westhoff, C. L. (2017). Pharmacokinetics of levonorgestrel and ulipristal acetate emergency contraception in women with normal and obese body mass index. Contraception, 95(5), 464–469.
  3. Natavio, M., Stanczyk, F. Z., Molins, E., Nelson, A., & Jusko, W. J. (2019). Pharmacokinetics of the 1.5 mg levonorgestrel emergency contraceptive in women with normal, obese and extremely obese body mass index. Contraception, 99(5), 306–311.
  4. Fok, W. K., & Blumenthal, P. D. (2016). Update on emergency contraception. Current opinion in obstetrics & gynecology, 28(6), 522–529.
  5. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare, UK. FSRH guideline: emergency contraception, updated December 2017.
  6. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare, UK. FSRH guideline: overweight, obesity and contraception, April 2019.
  7. International Consortium for Emergency Contraception (ICEC) and International Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO). Emergency contraceptive pills: Medical and Delivery Guidance 4th, 2018.
  8. Festin, M., Peregoudov, A., Seuc, A., Kiarie, J., & Temmerman, M. (2017). Effect of BMI and body weight on pregnancy rates with LNG as emergency contraception: analysis of four WHO HRP studies. Contraception, 95(1), 50–54.
  9. Trussell J, Raymond EG, Cleland K. Emergency Contraception: a last chance to prevent unintended pregnancy, January 2019. Office of Population Research, Princeton University.
  10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016.
  11. World Health Organization (WHO). Selected practice recommendations for contraceptive use – 3rd ed., 2016.
  12. Upadhya KK, AAP COMMITTEE ON ADOLESCENCE. Emergency Contraception. Pediatrics, 2019.
  13. ACOG COMMITTEE OPINION: Access to Emergency Contraception. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 707, July 2017.
  14. FSRH CEU Statement: Response to new evidence relating to dose of levonorgestrel oral emergency contraception for individuals with higher body mass index (BMI). 4 August 2022.