Posted in HOT ISSUE

ต้องหยุดยาคุมก่อนฉีดวัคซีนโควิดหรือไม่?!?

 07/06/2021
ต้องหยุดยาคุมก่อนฉีดวัคซีนโควิดหรือไม่

            เป็นที่ทราบกันดีว่าการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดปัญหาหลอดเลือดอุดตัน ดังนั้น เมื่อพบอุบัติการณ์คล้ายกันในผู้ที่ได้รับวัคซีนป้องกันโควิด-19 จึงสร้างความวิตกกังวลให้กับผู้ที่ใช้ยาคุมกำเนิด และเกิดคำถามตามมาว่าควรหยุดยาคุมก่อนที่จะรับวัคซีนโควิดหรือไม่

 

                หลอดเลือดอุดตันที่อาจพบได้มากขึ้นในผู้ที่ใช้ยาคุมกำเนิด ส่วนใหญ่จะเป็นการอุดตันของลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นในหลอดเลือดดำ (Venous thromboembolism; VTE) โดยพบได้ทั้งลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (Deep vein thrombosis; DVT) ซึ่งมักเกิดที่ขา และลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (Pulmonary embolism; PE)

                การไหลเวียนเลือดที่ช้าลง, การแข็งตัวของเลือดง่ายกว่าปกติ และการบาดเจ็บหรืออักเสบที่ผนังหลอดเลือด เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำได้

                นอกจากเอสโตรเจน ที่พบในยาคุมชนิดฮอร์โมนรวมและการรักษาที่ให้ฮอร์โมนทดแทนแล้ว ยังมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดความผิดปกติดังกล่าว ได้แก่ การไม่เคลื่อนไหวเป็นเวลานาน, อายุมาก, โรคมะเร็ง, การบาดเจ็บ, การผ่าตัดใหญ่, การเจ็บป่วยเฉียบพลัน, โรคอ้วน, การตั้งครรภ์และคลอดบุตร รวมถึงปัจจัยเสี่ยงทางกรรมพันธุ์ ที่แตกต่างไปตามเชื้อชาติอีกด้วย

 

                จากจำนวน 10,000 คนของผู้หญิงในวัยเจริญพันธุ์ ถ้าไม่ได้ใช้ยาคุมกำเนิด และไม่ได้อยู่ในระหว่างตั้งครรภ์หรือหลังคลอดบุตร จะพบการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำได้ 1 – 5 ราย

                แต่พบสูงขึ้นเป็น 3 – 9 ราย หากมีการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

                สมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกาจึงให้ความเห็นว่า แม้ว่าการใช้ยาคุมจะเพิ่มความเสี่ยงดังกล่าว แต่ก็ยังน้อยกว่ามากหากเทียบกับหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด ซึ่งพบการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ 5 – 20 ราย และ 40 – 65 ราย ตามลำดับ1

 

                และดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นแล้วว่า โรคหรือการเจ็บป่วย ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำได้เช่นกัน

                จากปกติ ที่พบการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ 1 – 2 รายต่อประชากร 1,000 คน2

                แต่ 14.7% ของผู้ป่วยโควิด-19 จะพบการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ และเพิ่มขึ้นเป็น 23.2% สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการหนัก3

                นั่นคือ โอกาสเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ สำหรับคนทั่วไปจะเท่ากับ 1 ใน 500, ผู้หญิงที่ใช้ยาคุมชนิดฮอร์โมนรวมพบได้ 1 ใน 1,000 ส่วนผู้ป่วยโควิด-19 พบมากถึง 1 ใน 7

                อย่างไรก็ตาม เนื่องจากปัจจัยเสี่ยงทางกรรมพันธุ์มีความเกี่ยวข้องกับการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ โดยพบว่าชาวยุโรปและอเมริกามีความเสี่ยงมากกว่าชาวเอเชียประมาณ 3 เท่า2 ดังนั้น เป็นไปได้ที่โอกาสเกิดลิ่มเลือดอุดตันในคนไทยจะต่ำกว่าตัวเลขที่กล่าวไปข้างต้นค่ะ

 

 

                ส่วนการอุดตันในหลอดเลือดที่เกิดขึ้นหลังฉีดวัคซีนโควิด-19 พบได้ทั้งในระบบหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ แต่มักพบที่หลอดเลือดดำในสมอง (Cerebral venous sinus thrombosis; CVST) และหลอดเลือดดำในช่องท้อง (Splanchnic vein thrombosis; SVT)

                โดยมีลักษณะจำเพาะที่ต่างไปจากหลอดเลือดอุดตันปกติ นั่นคือ จะเกิดลิ่มเลือดอุดตันร่วมกับมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (Thrombosis with thrombocytopenia syndrome; TTS)

                และตรวจพบแอนติบอดีที่มีชื่อว่า anti-PF4/heparin Ab ได้เช่นเดียวกับผู้ที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำและมีลิ่มเลือดอุดตันที่เกิดจากยาเฮปาริน (Heparin-induced thrombocytopenia; HIT) ทั้งที่ไม่มีการใช้ยาเฮปาริน

                จึงเรียกอาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าวว่าภาวะเกร็ดเลือดต่ำที่กระตุ้นการเกิดหลอดเลือดอุดตันจากภูมิคุ้มกันภายหลังได้รับวัคซีน (Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia; VITT)4

                สมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทยได้ให้คำแนะนำว่าในช่วง 4 – 30 วันหลังได้รับวัคซีน ถ้ามีอาการปวดศีรษะรุนแรง, แขนขาชาหรืออ่อนแรง, หน้าเบี้ยว, ปากเบี้ยว, พูดไม่ชัด, ชัก, ตามัวหรือเห็นภาพซ้อน, เหนื่อยง่าย, หายใจลำบากหรือติดขัด, เจ็บแน่นหน้าอก, ปวดท้องหรือปวดหลังรุนแรง, ขาบวมแดงหรือ ซีด เย็น เป็นต้น ควรไปพบแพทย์เพื่อรับการตรวจวินิจฉัยหาสาเหตุ และพิจารณาการรักษาที่เหมาะสมนะคะ

 

                โอกาสเกิด VITT หลังได้รับวัคซีนแอสตราเซเนกา (AstraZeneca) อยู่ที่ประมาณ 10 ต่อ 1,000,000 คนในยุโรป และ 7.9 ต่อ 1,000,000 คนในอังกฤษ5

                ส่วนในสหรัฐอเมริกา พบการเกิด VITT หลังได้รับวัคซีนจอห์นสันแอนด์จอห์นสัน (Johnson & Johnson) ราว 3.2 ต่อ 1,000,000 คน6

                จะเห็นได้ว่า VITT มีโอกาสเกิดขึ้นน้อยมาก การรับวัคซีนจึงมีประโยชน์เหนือความเสี่ยงดังกล่าวค่ะ

 

 

                ลิ่มเลือดอุดตันร่วมกับมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดขึ้นหลังฉีดวัคซีนแอสตราเซเนกาหรือจอห์นสันแอนด์จอห์นสัน (VITT) มีลักษณะทางคลินิกและกลไกการเกิดที่ต่างไปจากลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (VTE)

                ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด VTE ไม่ว่าจะเป็นการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิด, ตั้งครรภ์, หลังคลอดบุตร และอื่น ๆ รวมถึงผู้ที่มีประวัติป่วยด้วยโรคหลอดเลือดอุดตันมาก่อน ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด VITT จึงสามารถฉีดวัคซีนโควิด-19 ได้ตามปกติ7

 

                สอดคล้องกับที่ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย ได้ออกประกาศในวันที่ 31 พฤษภาคม 2564 โดยกล่าวว่า การศึกษาวิจัยที่รวบรวมมาจากทั้งในประเทศไทยและทั่วโลก การฉีดวัคซีนโควิด-19 ในผู้ที่ใช้ยาคุม ไม่พบว่าเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดหลอดเลือดดำอุดตัน ดังนั้น ผู้ที่ใช้ยาคุมจึงสามารถรับการฉีดวัคซีนโควิด-19 ได้โดยไม่จำเป็นต้องหยุดการใช้8

                อย่างไรก็ตาม หากมีความกังวลใจและต้องการหยุดใช้ ก็ควรคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นทดแทนเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ด้วยนะคะ              

 

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Committee on Gynecologic Practice. ACOG Committee Opinion Number 540: Risk of venous thromboembolism among users of drospirenone-containing oral contraceptive pills. Obstet Gynecol. 2012 Nov;120(5):1239-42. doi: 10.1097/aog.0b013e318277c93b. PMID: 23090561.
  2. Beckman MG, Hooper WC, Critchley SE, Ortel TL. Venous thromboembolism: a public health concern. Am J Prev Med. 2010 Apr; 38(4 Suppl):S495-501. doi: 10.1016/j.amepre.2009.12.017. PMID: 20331949.
  3. Tan BK, Mainbourg S, Friggeri A, et al. Arterial and venous thromboembolism in COVID-19: a study-level meta-analysis. Thorax Published Online First: 23 February 2021. doi: 10.1136/thoraxjnl-2020-215383.
  4. คำแนะนำการดูแลรักษาผู้ป่วยที่เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่กระตุ้นการเลือดหลอดเลือดอุดตันจากภูมิคุ้มกันภายหลังได้รับวัคซีน. สมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย. 12 เมษายน 2564.
  5. https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-04-23/06-COVID-Oliver-pdf
  6. https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-05-12/07-COVID-Shimabukuro-pdf
  7. Considerations for use of the Janssen COVID-19 vaccine in certain populations; People with a history of thrombosis or risk factors for thrombosis. Interim Clinical Considerations for Use of COVID-19 Vaccines Currently Authorized in the United States. Last updated 1 June 2021.
  8. ประกาศราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย ที่ 07/2564 เรื่อง การฉีดวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 และการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน. 31 พฤษภาคม 2564.